Kronični prostatitis – upalna bolest prostate različite etiologije (uključujući neinfektivne), koja se očituje bolom ili nelagodom u području zdjelice i poremećajima mokrenja 3 mjeseca ili više.
I. Uvodni dio
Naziv protokola: Upalne bolesti prostate
Šifra protokola:
ICD-10 kod(ovi):
N41. 0 Akutni prostatitis
N41. 1 Kronični prostatitis
N41. 2 Apsces prostate
N41. 3 Prostatocistitis
N41. 8 Ostale upalne bolesti prostate
N41. 9 Upalna bolest prostate, nespecificirana
N42. 0 Kamenje u prostati
Kamen u prostati
N42. 1 Kongestija i krvarenje u prostati
N42. 2 Atrofija prostate
N42. 8 Ostale specificirane bolesti žlijezde prostate
N42. 9 Bolest prostate, nespecificirana
Kratice koje se koriste u protokolu:
ALT – alanin aminotransferaza
AST – aspartat aminotransferaza
HIV – virus humane imunodeficijencije
ELISA – enzimski imunološki test
CT – kompjutorizirana tomografija
MRI – magnetska rezonancija
MSCT – višeslojna kompjuterizirana tomografija
DRE – digitalni rektalni pregled
PSA – antigen specifičan za prostatu
DRE – digitalni rektalni pregled
PC - rak prostate
CPPS – sindrom kronične boli u zdjelici
TUR – transuretralna resekcija prostate
Ultrazvuk – ultrazvučni pregled
ED – erektilna disfunkcija
EKG – elektrokardiografija
IPSS – International Prostate Symptom Score (međunarodni indeks simptoma bolesti prostate)
NYHA – New York Heart Association
Datum razvoja protokola: 2014
Kategorija pacijenata: muškaraca reproduktivne dobi.
Korisnici protokola: androlozi, urolozi, kirurzi, terapeuti, liječnici opće prakse.
Razine dokaza
Razina |
Vrsta dokaza |
| 1a | Dokazi dolaze iz meta-analize randomiziranih ispitivanja |
| 1b | Dokazi iz barem jednog randomiziranog ispitivanja |
| 2a | Dokazi dobiveni iz najmanje jednog dobro osmišljenog, kontroliranog, nerandomiziranog ispitivanja |
| 2b | Dokazi dobiveni iz najmanje jedne dobro osmišljene, kontrolirane, kvazieksperimentalne studije |
| 3 | Dokazi dobiveni iz dobro osmišljenih neeksperimentalnih istraživanja (komparativno istraživanje, korelacijsko istraživanje, analiza znanstvenih izvješća) |
| 4 | Dokazi se temelje na stručnom mišljenju ili iskustvu |
Stupnjevi preporuke
| A | Rezultati se temelje na homogenim, visokokvalitetnim kliničkim ispitivanjima specifičnim za probleme, s najmanje jednim randomiziranim ispitivanjem |
| U | Rezultati dobiveni iz dobro osmišljenih, nerandomiziranih kliničkih studija |
| S | Nisu provedene kliničke studije odgovarajuće kvalitete |
Klasifikacija
Klinička klasifikacija
Klasifikacija prostatitisa (Nacionalni institut za zdravlje (NYHA), SAD, 1995. )
I. kategorija – akutni bakterijski prostatitis;
Kategorija II – kronični bakterijski prostatitis, nalazi se u 5-10% slučajeva; Kategorija III – kronični abakterijski prostatitis/sindrom kronične boli u zdjelici, dijagnosticiran u 90% slučajeva;
Potkategorija III A – sindrom kronične upalne boli u zdjelici s povećanjem leukocita u sekretu prostate (više od 60% od ukupnog broja slučajeva); Potkategorija III B – CPPS – kronični neupalni sindrom zdjelične boli (bez porasta leukocita u sekretu prostate (oko 30%));
Kategorija IV – asimptomatska upala prostate, otkrivena tijekom pregleda za druge bolesti, na temelju rezultata analize sekreta prostate ili njezine biopsije (histološki prostatitis); učestalost ovog oblika nije poznata.
Dijagnostika
II. Metode, pristupi i postupci dijagnostike i liječenja
Popis osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera
Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se obavljaju ambulantno:
- prikupljanje pritužbi, povijest bolesti;
- digitalni rektalni pregled;
- ispunjavanje IPSS upitnika;
- ultrazvučni pregled prostate;
- izlučivanje prostate;
Dodatne dijagnostičke pretrage koje se provode ambulantno: izlučivanje prostate;
Minimalni popis pretraga koje je potrebno obaviti prilikom upućivanja na planiranu hospitalizaciju:
- opći test krvi;
- opća analiza urina;
- biokemijski test krvi (određivanje glukoze u krvi, bilirubina i frakcija, AST, ALT, timol test, kreatinin, urea, alkalna fosfataza, amilaza krvi);
- mikroreakcija;
- koagulogram;
- HIV;
- ELISA za virusni hepatitis;
- fluorografija;
- EKG;
- krvna grupa.
Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se provode na bolničkoj razini:
- PSA (ukupno, besplatno);
- bakteriološka kultura sekreta prostate dobivena nakon masaže;
- transrektalni ultrazvučni pregled prostate;
- bakteriološka kultura sekreta prostate dobivena nakon masaže.
Dodatne dijagnostičke pretrage koje se provode na bolničkoj razini:
- uroflowmetrija;
- cistotonometrija;
- MSCT ili MRI;
- uretrocistoskopija.
(razina dokaza - I, snaga preporuke - A)
Dijagnostičke mjere provedene u hitnoj fazi: nisu provedene.
Dijagnostički kriteriji
Tegobe i anamneza:
Prigovori:
- bol ili nelagoda u području zdjelice koja traje 3 mjeseca ili više;
- Česta lokalizacija boli je perineum;
- osjećaj nelagode može biti u suprapubičnom;
- osjećaj nelagode u prepone i zdjelice;
- osjećaj nelagode u skrotumu;
- osjećaj nelagode u rektumu;
- osjećaj nelagode u lumbosakralnoj regiji;
- bol tijekom i nakon ejakulacije.
Anamneza:
- seksualna disfunkcija;
- potiskivanje libida;
- pogoršanje kvalitete spontane i/ili odgovarajuće erekcije;
- preuranjena ejakulacija;
- u kasnijim fazama bolesti, ejakulacija je spora;
- "brisanje" emocionalne obojenosti orgazma.
Utjecaj kroničnog prostatitisa na kvalitetu života, prema jedinstvenoj ljestvici procjene kvalitete života, usporediv je s utjecajem infarkta miokarda, angine pektoris i Crohnove bolesti. (razina dokaza - II, snaga preporuke - B).
Fizikalni pregled:
- oticanje i osjetljivost prostate;
- povećanje i izglađivanje srednjeg utora prostate.
Laboratorijska istraživanja
Kako bi se povećala pouzdanost rezultata laboratorijskih testova, potrebno ih je provesti prije imenovanja ili 2 tjedna nakon završetka uzimanja antibakterijskih sredstava.
Mikroskopski pregled sekreta prostate:
- određivanje broja leukocita;
- određivanje količine lecitinskih zrnaca;
- određivanje broja amiloidnih tjelešaca;
- određivanje broja Trousseau-Lallemandovih tijela;
- određivanje broja makrofaga.
Bakteriološka studija sekreta prostate: određivanje prirode bolesti (bakterijski ili abakterijski prostatitis).
Kriteriji za bakterijski prostatitis:
- treći dio urina ili sekreta prostate sadrži bakterije istog soja u titru 103 CFU/ml ili više, uz uvjet da je drugi dio urina sterilan;
- deseterostruko ili više povećanje titra bakterija u trećem dijelu urina ili u sekretu prostate u usporedbi s drugim dijelom;
- treći dio urina ili sekreta prostate sadrži više od 103 CFU/ml pravih uropatogenih bakterija, koje se razlikuju od ostalih bakterija u drugom obroku urina.
Dokazana je dominantna važnost u nastanku kroničnog bakterijskog prostatitisa gram-negativnih mikroorganizama iz porodice Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter spp i dr. ) i Pseudomonas spp, kao i Enerococcus faecalis.
Uzorkovanje krvi za određivanje koncentracije PSA u serumu treba obaviti najranije 10 dana nakon DRE. Prostatitis može uzrokovati povećanje koncentracije PSA. Unatoč tome, kada je koncentracija PSA iznad 4 ng/ml, indicirana je uporaba dodatnih dijagnostičkih metoda, uključujući biopsiju prostate, kako bi se isključio rak prostate.
Instrumentalne studije:
Transrektalni ultrazvuk prostate: za diferencijalnu dijagnozu, za određivanje oblika i stadija bolesti uz naknadno praćenje tijekom cijelog liječenja.
Ultrazvuk: procjena veličine i volumena prostate, ehostruktura (ciste, kamenci, fibrozno-sklerotične promjene organa, apscesi prostate). Hipoehogena područja u perifernoj zoni prostate su sumnjiva na rak prostate.
X-ray studije: s dijagnosticiranom opstrukcijom izlaza iz mjehura kako bi se razjasnio njegov uzrok i odredila daljnja taktika liječenja.
Endoskopske metode (uretroskopija, cistoskopija): provode se prema strogim indikacijama u svrhu diferencijalne dijagnoze, uz primjenu antibiotika širokog spektra.
Urodinamičke studije (uroflowmetrija): određivanje profila tlaka u uretri, studija tlaka/protoka,
Cistometrija i miografija mišića dna zdjelice: kod sumnje na opstrukciju izlaznog otvora mokraćnog mjehura, koja često prati kronični prostatitis, te neurogene poremećaje mokrenja i funkcije mišića dna zdjelice.
MSCT i MRI zdjeličnih organa: za diferencijalnu dijagnozu s rakom prostate.
Indikacije za konzultacije sa stručnjacima: konzultacije s onkologom - ako je PSA više od 4 ng / ml, kako bi se isključila maligna formacija prostate.
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza kroničnog prostatitisa
U svrhu diferencijalne dijagnoze potrebno je procijeniti stanje rektuma i okolnih tkiva (razina dokaza - I, snaga preporuke - A).
Nozologije |
Karakteristični sindromi/simptomi | Test diferencijacije |
| Kronični prostatitis | Prosječna dob pacijenata je 43 godine. Bol ili nelagoda u području zdjelice koja traje 3 mjeseca ili više. Najčešća lokalizacija boli je perineum, ali osjećaj nelagode može biti u suprapubičnim, ingvinalnim područjima zdjelice, kao iu skrotumu, rektumu i lumbosakralnoj regiji. Bol tijekom i nakon ejakulacije. Urinarna disfunkcija često se očituje kao iritativni simptomi, rjeđe kao simptomi začepljenja izlaznog otvora mokraćnog mjehura. |
TIJEKOM - možete otkriti oticanje i osjetljivost prostate, a ponekad i njezino povećanje i glatkoću središnjeg utora. U svrhu diferencijalne dijagnoze potrebno je procijeniti stanje rektuma i okolnih tkiva. Sekret prostate – odrediti broj leukocita, lecitinskih zrnaca, amiloidnih tjelešaca, Trousseau-Lallemandovih tjelešaca i makrofaga. Provodi se bakteriološka studija sekreta prostate ili urina dobivenog nakon masaže. Na temelju rezultata ovih studija određuje se priroda bolesti (bakterijski ili abakterijski prostatitis). Kriteriji za bakterijski prostatitis
Ultrazvuk prostate u kroničnom prostatitisu ima visoku osjetljivost, ali nisku specifičnost. Studija omogućuje ne samo provođenje diferencijalne dijagnoze, već i određivanje oblika i stadija bolesti uz naknadno praćenje tijekom cijelog liječenja. Ultrazvuk omogućuje procjenu veličine i volumena prostate, ehostrukture |
| Benigna hiperplazija prostate (adenom prostate) | Češće se opaža kod osoba starijih od 50 godina. Postupno povećanje mokrenja i sporo povećanje urinarne retencije. Pojačano mokrenje je tipično noću (za kronični prostatitis, pojačano mokrenje danju ili rano ujutro). | PRI - prostata je bezbolna, povećana, gusto elastična, središnji žlijeb zaglađen, površina glatka. Izlučivanje prostate - povećava se količina izlučivanja, ali broj leukocita i zrnaca lecitina ostaje unutar fiziološke norme. Reakcija sekrecije je neutralna ili blago alkalna. Ultrazvuk - uočava se deformacija vrata mjehura. Adenoma strši u šupljinu mokraćnog mjehura u obliku svijetlocrvenih kvrgavih formacija. U kranijalnom dijelu prostate postoji značajna proliferacija žljezdanih stanica. Struktura adenoma je homogena s područjima zamračenja pravilnog oblika. Postoji povećanje žlijezde u anteroposteriornom smjeru. Kod fibroadenoma otkrivaju se svijetli odjeci iz vezivnog tkiva. |
| Rak prostate | Obolijevaju osobe starije od 45 godina. Kod dijagnosticiranja kroničnog prostatitisa i raka prostate postoji identična lokalizacija boli. Bolovi kod raka prostate u lumbalnoj regiji, sakrumu, perineumu i donjem dijelu trbuha mogu biti uzrokovani kako procesom u samoj žlijezdi, tako i metastazama u kostima. Često dolazi do brzog razvoja potpune retencije urina. Mogu se pojaviti jaki bolovi u kostima i gubitak težine. | IF - određuju se pojedinačni čvorovi hrskavične gustoće ili kvrgava gusta infiltracija cijele prostate, koja je ograničena ili se širi na okolna tkiva. Prostata je nepomična, bezbolna. PSA - više od 4, 0 ng / ml Biopsija prostate - utvrđuje se skup malignih stanica u obliku odljeva kanalića. Atipične stanice karakteriziraju hiperkromatizam, polimorfizam, varijabilnost veličine i oblika jezgri te mitotske figure. Cistoskopija - određuju se blijedoružičaste kvrgave mase koje prstenasto okružuju vrat mjehura (posljedica infiltracije stijenke mjehura). Često oticanje, hiperemija sluznice, maligna proliferacija epitelnih stanica. Ultrazvuk - asimetrija i povećanje prostate, njegova značajna deformacija. |
Liječenje
Ciljevi liječenja:
- uklanjanje upale u prostati;
- ublažavanje simptoma egzacerbacije (bol, nelagoda, poremećaji mokrenja i spolne funkcije);
- prevencija i liječenje komplikacija.
Taktika liječenja
Liječenje bez lijekova:
Dijeta br. 15.
Način rada: opći.
Liječenje lijekovima
U liječenju kroničnog prostatitisa potrebno je istovremeno koristiti više lijekova i metoda koje djeluju na različite dijelove patogeneze i omogućuju eliminaciju uzročnika infekcije, normalizaciju cirkulacije krvi u prostati, adekvatnu drenažu acinusa prostate, osobito u perifernih zona, normalizacija razine esencijalnih hormona i imunoloških reakcija. Preporučuju se antibakterijski lijekovi, antikolinergici, imunomodulatori, NSAR, angioprotektori, vazodilatatori, masaža prostate, a moguća je i terapija alfa-blokatorima.
Ostali tretmani
Ostale vrste liječenja koje se provode na ambulantnoj osnovi:
- transrektalna mikrovalna hipertermija;
- fizioterapija (laserska terapija, terapija blatom, fonoelektroforeza).
Druge vrste usluga koje se pružaju na stacionarnoj razini:
- transrektalna mikrovalna hipertermija;
- fizioterapija (laserska terapija, terapija blatom, fonoelektroforeza).
Druge vrste liječenja pružene u hitnoj fazi: nisu pružene.
Kirurška intervencija
Kirurške intervencije pružene na ambulantnoj osnovi: nisu izvedene.
Kirurška intervencija pružena u stacionarnom okruženju
Vrste:
Transuretralni rez na 5, 7 i 12 sati.
Indikacije:
provodi se u bolničkim uvjetima ako bolesnik ima fibrozu prostate s kliničkom slikom začepljenja izlaznog otvora mokraćnog mjehura.
Vrste:
Transuretralna resekcija
Indikacije:
primjena kod kalkuloznog prostatitisa (osobito kada su kamenci lokalizirani i ne mogu se konzervativno liječiti u središnjoj, prolaznoj i periuretralnoj zoni).
Vrste:
Resekcija spermatoznog tuberkuloze.
Indikacije:
s sklerozom sjemenog tuberkuloze, popraćenu okluzijom ejakulacijskih i izlučnih kanala prostate.
Preventivne mjere:
- odricanje od loših navika;
- otklanjanje utjecaja štetnih utjecaja (hladnoća, tjelesna neaktivnost, produljena spolna apstinencija i dr. );
- dijeta;
- liječenje u toplicama;
- normalizacija seksualnog života.
Daljnje upravljanje:
- promatranje urologa 4 puta godišnje;
- Ultrazvuk prostate i rezidualnog urina u mjehuru, DRE, IPSS, sekret prostate 4x godišnje
Pokazatelji učinkovitosti liječenja i sigurnosti metoda dijagnostike i liječenja opisanih u protokolu:
- odsutnost ili smanjenje karakterističnih tegoba (bol ili nelagoda u zdjelici, perineumu, suprapubičnoj regiji, ingvinalnim područjima zdjelice, skrotumu, rektumu);
- smanjenje ili odsutnost otekline i osjetljivosti prostate prema rezultatima DRE;
- smanjenje upalnih pokazatelja lučenja prostate;
- smanjenje otoka i veličine prostate prema ultrazvuku.